『느려도 괜찮은 가게』 신청서

1. 대표자 정보
대표자 성명			생년월일		성별	□남 □여
주소(자택 주소)
휴대폰 번호				이메일 주소
장애 유형	□지체장애 □뇌병변장애 □시각장애 □청각장애 □언어장애 □지적장애 □자폐성장애 □정신장애 □신장장애 □심장장애 □호흡기장애 □간장애 □안면장애 □장루·요루장애 □뇌전증장애				장애정도	□중증 □경증
2. 사업장 정보
업체명				사업자등록번호
주소 (점포 소재지)
전화번호				상시종업원 수	(명)
업태				종목
2024년 매출총액	원			2024년 순수익	원
점포 형태	□ 무상임대 □ 자가 □ 전세 □ 월세 (보증금: 원 / 월세: 원)
점포 면적	평	㎡		사용 층수	층 건물의 층 사용
본인은 「느려도 괜찮은 가게」 사업 신청서의 제반 사항을 사실에 근거하여 작성하였으며, 해당 사항이 사실과 다를 경우 모든 법적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다. 또한 따뜻한동행에서 평가를 위해 구성한 평가위원과 평가 방법 및 기준에 따른 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다. 2025년 월 일 성명 : (인) 사회복지법인 따뜻한동행 귀중

3. 신청내용 - 해결 및 필요한 개선 내용, 요청 사항을 구체적으로 작성해 주세요.
순번	요청 사항	사진
1
2
···

4. 사진 자료 - 건물 전경은 전체가 나오도록 촬영해 주세요. - 촬영 시 구도를 다양화 및 다각화하여 촬영해 주세요.
건물 전경
내부 사진

개인정보 수집 및 이용 동의서

[서식 1]

□ 개인정보동의서

따뜻한동행에서 진행하는 사업 신청 및 진행에 있어서 개인정보보호법(법률 제 10465호)에 의거하여 장애인 당사자의 개인정보와 민감 정보 등 아래의 목적으로 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집·이용 목적

사업에 대한 심사 및 진행, 연구 및 통계, 그 외 서비스 제공 등

개인정보 수집·이용 항목

1. [개인정보 수집 및 제공 항목]

신청자의 성명, 성별, 주민등록번호, 장애등록번호, 연락처, 주소 등 지원 관련 접수 서류상의 개인정보 및 진행 과정에서 만들어진 각종 홍보 컨텐츠(사진 및 영상 등)

2. [민감정보수집 및 제공 항목]

건강 및 장애, 신체 정보(의료정보 포함) 및 개인정보보호법 제 23 조에 정한 사항

3. [고유 식별정보 수집 및 제공 항목]

주민등록번호, 장애등록번호, 여권번호, 운전면허번호와 같은 고유 식별 정보

개인정보 수집·이용 기간

기간 : 해당 사업 지원과 서비스가 제공되는 기간

보유 기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시 까지 보유

동의 거부의 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

신청자는 개인정보 수집·활용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 본 사업의 참여자 심사 및 선발, 프로그램 운영이 불가능하므로 따뜻한동행 사무국에서는 지원서를 접수하지 않을 수 있습니다.

개인정보보호법 법률에 의거하여 상기 본인 및 보호자는 위와 같이 개인정보 수집 및 이용 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 면책 동의서

사업에 참여는 장애인 당사자 및 보호자 등 모든 참여자들은 진행 과정에서 고의나 과실이 아닌 뜻밖의 상황에서 발생하는 손해(경제적 손실, 신체적 상해/질병/죽음을 포함한 모든 책임, 보도 등)에 대하여 따뜻한동행에 문제제기를 하지 않을 것입니다.

※ 신청인(보호자)은 본 내용에 대해 거부할 수 있으며, 거부하는 경우 본 사업의 참여자 심사 및 선발, 프로그램운영이 불가능하므로 따뜻한동행 사무국에서는 지원서를 접수하지 않을 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 홍보 동의서

따뜻한동행을 통해 지원을 받는 장애인 당사자 및 가족 그 밖에 진행 과정에 참여한 이들의 신상 정보와 신체적 특징들이 기록된 정보 사용 및 향후 저작권 소유

※ 신청인(보호자)은 본 내용에 대해 거부할 수 있으며, 거부하는 경우 본 사업의 참여자 심사 및 선발, 프로그램운영이 불가능하므로 따뜻한동행 사무국에서는 지원서를 접수하지 않을 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2025년    월    일

성명______________________(서명)

[서식 1]