<별지 제1호서식> 업무지원인 서비스 신청서

업무지원인 서비스 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	대표자명	생년월일
주 소	주된 장애유형
전화번호 ( ) - 휴대전화:	중복장애
이메일	성별 남 [ ] 여 [ ]
보조공학기기 사용여부 예 [ ] 아니오 [ ]	보조공학기기명
기업 개요	기업구분 개인기업 [ ] 법인기업 [ ]	장애인기업 등록 여부 등록 [ ] 미등록 [ ]
기업명	사업개시일
사업자번호	법인등록번호
업종	주요 생산품
사업장 주소
신청 개요	업무지원인 서비스 희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
업무지원인 서비스 요청사항
「장애인기업활동 촉진법」 제10조의3 및 같은 법 시행령 제7조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
장애인기업종합지원센터 이사장 귀하
첨부서류	1. 업무지원인 서비스 이용계획서 2. 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조제1항 각 호의 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류 (「중복된 장애의 합산 판정 기준 및 중증장애인 확인 고시」에 따른 중증장애인 확인서를 말합니다) 3. 사업자등록증명 4. 근로자가 없는 사업장을 증명하는 서류	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 지
신청인			처 리 기 관 (장애인기업종합지원센터)			처 리 기 관 (장애인기업종합지원센터)			처 리 기 관 (장애인기업종합지원센터)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<별지 제2호서식> 업무지원인 서비스 이용계획서

업무지원인 서비스 이용계획서

1. 업무지원인 서비스 필요성

기업의 주된 제품(서비스)
기업 경영활동의 지속성 및 사업실체를 평가를 위한 이익을 창출하는 주된 제품에 대한 소개
업무지원인 근무여건
업무지원인의 업무환경에 대하여 기재 (예) 사무실 근무, 업무용 PC 제공, 휴게실 구비 등
사업장 사진1	사업장 사진2
직무수행 및 경영활동의 애로사항
장애로 인한 기업 경영활동 수행의 제약정도를 평가하기 위한 근로자가 없어 겪는 직무수행, 경영활동 등 애로사항 작성

2. 업무지원인 서비스 활용 계획

지원유형의 분야 및 세부내용

※ 지원에 대한 세부내용(예시)

① PC 활용 곤란으로 바우처 전산 수행 업무, 단말기 조작 등

② 고객응대, 업무전화 및 고객 예약 응대 서비스 처리 등

③ 출력물 제본, 홍보물 발송, 출장 이동 보조, 강의안 제작 보조 등

업무지원인 서비스 활용 계획

주요 업무분야, 구체적 활용계획

(예. 월요일 9시~17시, 화요일 9시~18시) 등

업무지원인 서비스 활용 시간

일 (   ), 주(   ), 월(   )시간

※ 일 8시간 이내, 주 5일 이내, 주 40시간 이내 활용 가능 ※

업무지원인 서비스 이용의 기대효과

업무지원인 서비스를 통하여 개선 또는 이루고자 하는 내용, 기대효과 등

※ 본 이용계획서는 제공대상자 선정심사에 활용되오니, 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다.

<별지 제3호서식> 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용, 제3자제공 에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 1인 중증장애인 업무지원인 서비스 지원사업

○ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
성명, 성별, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호	지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애유형, 장애등급	장애인기업 여부 확인 및 지원자격 검토	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
유관기관 및 용역기관 등	공공기관 정책자료 활용, 중복수혜자 조회, 정책연구・조사, 성과관리 등	대표자 성명, 이메일, 장애유형, 장애등급	제공 목적 달성 시 까지 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년      월     일

본인 성명            (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

<별지 제4호서식> 중소기업빅데이터플랫폼 기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

중소기업빅데이터플랫폼

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업빅데이터플랫폼 운영 종료 시 까지
수집범위	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

<별지 제5호서식> 업무지원인 서비스 제공대상자 서약서

업무지원인 서비스 제공대상자 서약서

1. 본인은 업무지원인 지원사업 서비스를 제공받음에 있어 제반 내용과 서류를 사실에 근거하여 정확하게 작성했음을 확인합니다.

2. 본인은 업무지원인 지원사업이 국고보조금으로 운영된다는 사실을 인지하고, 성실히 사업의 목적에 걸맞게 서비스를 이용할 것임을 확약합니다.

3. 「업무지원인 서비스 지원사업 운영지침」 따라 부정수급으로 확인될 시에는 부정이익 등의 환수에 적극 응할 것을 확약합니다.

4. 향후 장애인기업종합지원센터에서 현장점검·자료요청 등 지원사업 관련 요구가 있을 시 성실히 응하겠습니다.

년    월    일

제공대상자 :                   (서명 또는 날인)

장애인기업종합지원센터 이사장 귀하