【붙임1】지원신청서(사업계획서, 개인정보 수집·이용 제공동의서 포함)

		접수번호

장애인 창업컨설팅 프로그램 지원신청서

예비창업자(  )

업종전환자(  )

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애등급*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

(     )급

휴 대 폰*

이 메 일*

(보조연락처)

주    소*

신청지역*

해당지역번호

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8.세종	9. 경기

10.강원	11.충북	12.충남	13.전북	14.전남	15.경북	16.경남	17.제주

직장경험

□ 없음  □ 있음(   년    개월)

사업경험

□ 없음  □ 있음(   년    개월)

경력사항

(최근순서)

사업체명

근무기간

담당업무

예.12.03~14.05

관련자격증

□ 없음   □ 있음(                                                      )

※ 신청한 사업업종과 동일 또는 유사한 자격증만 기입하고 자격증사본 첨부해서 제출

교육이수사항

(최근순서)

교육과정명

년도

교육시간

교육기관

수료여부

신청사업 / 신청업종(아이템)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애인 창업컨설팅 프로그램」 지원을 신청합니다.

년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

.

(재)장애인기업종합지원센터 귀중            ※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 1. 지원 신청서 및 사업계획서 각 1부(소정양식)

□ 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부

□ 3. 장애인증명서 또는 국가유공자확인서 원본 1부

□ 4. 교육과정 수료증 사본 1부

□ 5. 사실증명(사업자등록 사실 여부) 1부

업종전환자

□ 사업자등록증명 또는 사업자등록증사본 1부

사 업 계 획 서 (페이지를 넘겨서 작성가능, 3페이지 이내)
아이템명	구체적으로 기술 요망
창업 아이템 개요	전체적 창업에 대한 개요 작성. 500자 이내 작성
창업 목표	구체적인 목표 제시(ex. 매출액 목표, 목표 기간, 비전 등) 500자 이내 작성
창업 동기	창업을 하게 된 동기에 대한 서술. 500자 이내 작성
창업 아이템 전문성	창업 아이템과 전공 또는 자격증의 관련도 제시 아이템 관련 경력 및 유사분야 경험 제시 과거 수행한 프로젝트 또는 수행경력 제시

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 장애인 창업컨설팅 프로그램

○ 수집·이용 목적

- 지원프로그램 접수 및 심사, 사후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구분	개인정보	민감정보
신청인	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 관련자격증, 교육이수사항	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 가족구성원의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용 및 신용정보 조회	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년   월   일      신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중