[서식2-1_유공자]

포상 신청서

신청자명

신청자

주민등록번호

휴대폰번호

000-0000-0000

이메일주소

000@000.com

소속기관명

00000센터

직급/직위

부장/팀장

사엄자등록번호

000-00-00000

법인등록번호

00000000

현직장 입사년월

0000년 00월

상시근로자 수

대표제외

00

명

직장주소

(우 000 - 000) 서울특별시 000구 000동 000-000

직장연락처

전화번호

000-0000-0000

팩스번호

0000-0000-0000

개인정보 수집·이용 제공동의 안내

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

- 수집·이용 목적 : 포상심사를 위한 사실관계 확인 및 행사 초청장 발송 등

- 개인정보의 수집항목(필수) : 이름, 주소, 연락처 정보, 직급/직위, 과거포상기록, 자격취득실적, 교육이수실적 및 포상심사를 위한 정보 일체

- 고유식별정보의 수집: 주민등록번호

* 상훈법 시행령 제33조에 따른 포상 업무 관련 고유식별정보 수집

- 보유 및 이용기간 : 5년

② 고유식별정보(주민등록번호 등)의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 사항

- 수집·이용·제공 목적 : 실명인증, 영업여부확인, 범죄사실·임금체불·과거포상기록·산업재해·불공정행위 등 사회물의를 일으킨 사항에 대한 사실관계 확인을 위함

- 제공받는 자 : 안전행정부, 식품의약품안전처, 산업통상자원부, 농림축산식품부, 중소벤처기업부, 특허청, 경찰청, 한국산업안전보건공단, 공정거래위원회, 고용노동부

- 제공하는 개인정보 : 이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소, 소속, 직급/직위, 과거포상기록, 자격취득실적, 교육이수실적 등

- 보유 및 이용 기간 : 5년

본인은 위의 목적으로 본인의 개인정보 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 □
	동의하지 않음 □
본인은 위의 목적으로 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 □
	동의하지 않음 □
본인은 위의 목적으로 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.	동의함 □
	동의하지 않음 □

2018년         월         일

성명 :                       (서명/인)

[서식2-2_유공자]

공적조서
성명	(한 글) 000		(한 자) 000
주민등록번호	000000 - 0000000		군번 (군인인 경우)	0000000
			국적 (외국인인 경우)	0000000
주소	(우 000-000) 서울특별시 00구 00동 111-111
소속	00000센터		직급ㆍ계급	부장/팀장
공적 분야	모범장애경제인	□	공적기간 (재직기간)	2000	00	00	~
	유공자	□		0000	00	00
공적 요지(70자 이내) 본인 공적사항(장애인기업 육성 및 지원 사례) 요약을 약 70자 이내로 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
추천 훈격			추천 순위
조사자
소속
직위(직급ㆍ계급)			성명	(서명/인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2018년 월 일 직위 성명 (서명/인)

※ 붉은색 항목은 작성하지 마세요.

주요 경력(관련분야 경력만 기재) (최근 3건 기재)
경력기간					이력사항
2000	00	~	2000	00	000 재직
2000	00	~	2000	00	000 재직
2000	00	~	2000	00	000 근무 중
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록) (최근 3건 기재)
수여일(연 월 일)					포상명
2000	00	~	2000	00	중소벤처기업부 소상공인대회 장관 표창
2000	00	~	2000	00	고용노동부 장애인고용촉진대회 장관 표창
2000	00	~	2000	00	대통령 표창
공적 내용
2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다. 본인 공적사항을 최대한 자세히 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 포상대상자 결정을 위한 가장 중요한 자료이자 선정근거가 될 것입니다. 현 소속기관에서 장애인기업 육성을 위해 노력하신 사례 및 성공적인 정책 반영 실적 등을 자세하게 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다. * 필수작성항목 - 정책개선 및 홍보활동 사례 - 장애인기업 지원 전문성 - 장애인기업 지원 또는 지원유도 실적

공적 내용

2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다.

[서식2-3_유공자]

공적 약술서

항 목	요 약 내 용
1. 일반현황	성명	000	재직기관	0000센터
2. 재직기간	2000	년	00	월	00	일	~	2000	년	00	월	00	일
3. 자기계발 사례	종류	명칭
0000년 00월 00일	(교육) 000을 위한 정책교육 수료
0000년 00월 00일	(자격) 0000 자격증 취득
4. 수상실적	종류	명칭
0000년 00월 00일	(표창) 0000 지원 유공 표창
0000년 00월 00일	(훈장) 0000000 훈장
5. 정책개선 및 홍보활동 사례	* 장애인기업 판로개척, 지원실태 등 정책 애로사항을 발굴하고 건의하여 개선한 사례 또는 건의를 적극 받아들여 장애인기업 육성에 공헌한 사례 등의 성과, 파급효과 여부 등을 구체적으로 기술
6. 장애인기업 지원 전문성	* 경력 및 실적, 주요 수행정책 및 지원사례, 재직 중인 조직의 지원 전문성 등 장애인기업 지원의 전문성을 보유했다고 여겨지는 사항을 구체적으로 기술
7. 사회공헌사례	0000년 00월 00일	봉사활동 등 사회공헌활동이나 관련 단체 활동 실적 등 소외계층을 위한 활동 사례 기술
0000년 00월 00일
0000년 00월 00일
8. 장애인기업 지원, 지원유도 실적	* 장애인기업 육성을 위해 신청인이 재직중인 기관에서 추진한 활동으로 구체적 성과를 거둔 사례를 구체적으로 기술

[서식3_공통서식]

포상신청에 대한 서약서

상기 본인은 2018년 장애인기업 FAIR 포상을 신청함에 있어서 『상훈법』, 『정부포상업무지침』의 ‘포상기준 및 추천제한’ 항목에 해당하거나, 여타 정부포상에 중복 신청하여 포상을 받은 경우, 기타 포상에 합당하지 않은 경우에 해당하여 포상대상자에서 제외 또는 취소되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018.   .   .

소  속 :

직  위 :

성  명 :                (서명/인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장  귀하