【붙임1. 장애인 창업점포 지원신청서 및 사업계획서, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서】

공고 제18-40호

접수일자	20 . . .
접수번호

(재)장애인기업종합지원센터

2018년 장애인 창업점포 지원사업 지원신청서 및 사업계획서

신 청 인
연 락 처

		접수번호

2018년 장애인 창업점포 지원신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애등급*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

(     )급

휴 대 폰*

이 메 일*

(보조연락처)

주    소*

신청지역*

해당지역번호

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8.세종	9. 경기

10.강원	11.충북	12.충남	13.전북	14.전남	15.경북	16.경남	17.제주

가족사항

(본인포함)

성명

관계

생년월일

동거여부

직업/학교

월소득

○, ✕

만원단위(만원)

○, ✕

만원단위(만원)

○, ✕

만원단위(만원)

○, ✕

만원단위(만원)

○, ✕

만원단위(만원)

가족 월소득 합계

만원단위(만원)

직장경험

□ 없음  □ 있음(   년    개월)

사업경험

□ 없음  □ 있음(   년    개월)

경력사항

(최근순서)

사업체명

근무기간

담당업무

근로형태

월소득

예.12.03~14.05

□직장 □사업주

만원단위(만원)

□직장 □사업주

만원단위(만원)

□직장 □사업주

만원단위(만원)

□직장 □사업주

만원단위(만원)

□직장 □사업주

만원단위(만원)

※ 직장경험의 경우 재직․경력증명서, 건강보험득실자격확인서, 사업경험의 경우 폐업사실증명을 첨부해서 제출

관련자격증

□ 없음   □ 있음(                                                      )

※ 신청한 사업업종과 동일 또는 유사한 자격증만 기입하고 자격증사본 첨부해서 제출

교육이수사항

(최근순서)

교육과정명

년도

교육시간

교육기관

수료여부

거주형태		□ 1. 자가(시가: 만원) □ 2. 전세(보증금: 만원) □ 3. 월세(보증금: 만원, 월세: 만원) □ 4. 무상거주(거주처: ) □ 5. 시설거주(시설명: )
금융자산 (예금,보험)		□ 없음 □ 있음(총 금액 : 만원)
부채여부		□ 없음 □ 있음(총 금액 : 만원/ 월상환액: 만원)
신청사업		신청업종* (아이템)		신청금액(A)	전세보증금*	만원단위(만원)
					직접비용*	만원단위(만원)
				자부담(B)	시설/운영자금*	만원단위(만원)
				총 소요금액(A+B)*		만원단위(만원)
상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애인 창업점포」 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중 ※ 제출된 서류는 절대 반환되지 않습니다.
※ 제출하신 서류의 항목에 체크하세요.(필수 제출서류 미비 시 지원에서 제외될 수 있음)
제출 서류	필수	□ 1. 자기소개서 및 사업계획서 1부(소정양식) □ 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 □ 3. 장애인증명서 또는 국가유공자확인서 원본 1부 □ 4. 교육과정 수료증 사본 1부 □ 5. 사실증명(사업자등록 사실 여부) 1부
	해당자	□ 6. 신청아이템(업종) 관련 자격증 또는 기술교육수료증, 센터 특화교육 수료증, 창업컨설팅프로그램수료증 1부 □ 7. 경력사항 관련 재직증명서 또는 경력증명서, 건강보험자격득실 확인서, 폐업사실 증명 1부 □ 8. 센터 창업아이템경진대회 수상 증빙자료 1부 □ 9. (업종전환희망자) 사업자등록증명 1부

자 기 소 개 서

1. 나는 어떤 사람인가? (신청자의 장애사유, 건강상태, 가정형편 등을 작성)

2. 왜 창업을 해야 하는가? (창업동기 및 목표, 창업자세 등을 작성)

2018년 장애인 창업점포 지원사업 사업계획서

작성자명		연락처

1. 사업개요

신청업종 (아이템)
주요상품 (서비스)
신청업종 선정이유

2. 신청업종(아이템) 시장조사

신청지역 (입지)
지역(입지) 선정사유	* 주 고객층 대비 해당 상권의 유동인구 동향, 배후지 형성 등 창업 신청 지역의 상권 현황을 조사, 기입하십시오.
신청지역의 경쟁업체현황
대상고객의 유형 및 특징

3. 신청업종 운영계획

3-1. 아이템 운영방안

구매계획
상품(서비스) 가격계획
영업(홍보)계획
고객관리계획
나만의 사업 차별화방안
창업 후 기대효과 (고용창출 등)

3-2. 아이템 수익계획

(1) 월 매출산출

상품(서비스) 구분	규격(사양)	평균판매단가 (A)	월 판매수 (B)	월매출액 (C=A×B)
		원	명(개)
		원	명(개)
		원	명(개)
		원	명(개)
		원	명(개)
합 계

(2) 월 비용 및 이익 산출

비용구분

월 발생비용(D)

산출근거

월 수익

(월 매출액- 월비용액)

(C - D)

원

재료비

원

인건비

원

지급임차료

원

관리비

원

소모품비

원

홍보비

원

상환금

원

기  타

원

합  계

(3) 매출 저조 시 대처방안

매출 저조시 대처방안

4. 자금 사용계획 (월세, 시설비, 집기비품구입, 홍보마케팅비, 운영자금, 기타비용 등은 자부담임)

※ 시설비 및 제반수수료 센터지원비(1,000만원)는 대상자 개별적으로 하단 계획표 상에 별도 포함하여 기재

4-1. 자금소요계획

분 류	세 부 항 목	금액	비고
점포임대	전세보증금(센터지원)		규모 : 평/ 월 임대료 : 원
	권리금		※ 점포지원금 이외에 권리금 등 인수비용 등 별도기재
시설비
집기비품 구입
초기 운영자금
개업준비비
총 소요금액 (A)

4-2. 자금조달계획

창업자금 분류		금 액	구체적 조달방법 및 내용
센터지원(C)	임차보증금	원
	시설 및 집기, 간판비 등	원
자부담(D)	시설, 운영, 기타자금	원
총 조달금액 합계 (B)=(A)=(C)+(D)		원

4-3. 자부담금 현황

창업자금 분류		금 액	구체적 조달방법 및 내용
자부담	자기자본(예금, 보험 등)	원
	금융기관 대출	원
	가족, 지인으로부터 차입	원
	기타 자금조달	원
	합계 (E) = (D)	원

<수고하셨습니다>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(센터제출용)

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 장애인 창업점포 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구분	개인정보	민감정보
신청인	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 가족사항, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 관련자격증, 교육이수사항, 거주형태, 금융자산, 부채사항	장애유형, 장애등급
가족구성원	이름, 관계, 생년월일, 동거여부, 학력/학교, 월소득

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 가족구성원의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용 및 신용정보 조회	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 가족구성원 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우에는 법정대리인이 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년   월   일      신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중