【별첨1.】 지원신청서

		접수번호

`19년 충북지역 장애인기업 현장컨설팅 지원신청서

신청자(대표자) 개요

대표자명

생년월일

성    별

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

휴 대 폰

대표자 연락처

이 메 일

대표자 이메일

기업 개요

기업구분

᥃ 1. 개인기업	᥃ 2. 법인기업	᥃ 3. 예비창업자	᥃ 4. 기타(              )

장애인기업

᥃ 1. 미등록	᥃ 2. 등록 (가장최근 등록날짜 :         년     월     일)

업 체 명

사업개시일

년    월    일

사업자번호

총 직원수

(대표 제외)

(   )명

장애인 포함

장애인

직원 수

(   )명

법인등록번호

업종(KSIC)

주요 생산품

사업장 주소

신청 유형

신청분야

□ 1. 경영일반

□ 2. 마케팅

□ 3. 세무/회계

□ 4. R&D

□ 5. 자금

□ 6. 창업일반

□ 7. 판로

□ 8. 인증/지재권

□ 9. 사업계획서

□ 10. 기타

컨설팅 희망내용

현장컨설팅 희망내용 기재

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 충북센터의 「2019년 충북지역 장애인기업 현장컨설팅」 지원을 신청합니다.

2019년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

【별첨2.】 개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2019년 충북지역 장애인기업 현장컨설팅 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형
담당자	이름, 부서/직위, 연락처, 이메일	-

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년(12개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	1년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

- 신청인 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2019년     월      일

신청인 :              (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중