【서식1】

		접수번호

2019년 장애 소상공인 영업환경 개선사업 지원신청서

신청자 개요

대표자 성 명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중 증

᥃ 경 증

휴 대 폰*

이 메 일*

주    소*

신청지역*

해당지역번호

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8.세종	9. 경기

10.강원	11.충북	12.충남	13.전북	14.전남	15.경북	16.경남	17.제주

직장경험

□ 없음  □ 있음(   년    개월)

사업경험

년    개월

경력사항

(최근순서)

사업체명

근무기간

담당업무

근로형태

예.12.03~14.05

□직장   □사업주

□직장   □사업주

□직장   □사업주

□직장   □사업주

□직장   □사업주

※ 직장경험의 경우 재직․경력증명서, 건강보험득실자격확인서, 사업경험의 경우 폐업사실증명을 첨부해서 제출

관련자격증

□ 없음   □ 있음(                                                      )

※ 신청한 사업업종과 동일 또는 유사한 자격증만 기입하고 자격증사본 첨부해서 제출

저소득 여부

□ 국민기초생활수급자   □ 차상위계층

교육이수사항

(최근순서)

교육과정명

년도

교육시간

교육기관

수료여부

해당하는 경우만 기재

부채여부

□ 없음     □ 있음(총 금액 :         만원/ 월상환액:         만원)

*필 수 기 재

2. 사업 운영현황
신청 업체명				사업자등록번호
설립일				상시 종업원수
업태				종목
사업장 주소				사업장 연락처
전년도 매출액				전년도 순수익
점포 형태				보증금
점포 면적				월세, 관리비
점포지원사업 선정년도				잔여 임차기간
점포운영형태	□개인(단독)운영 □개인(공동)운영 □법인운영
점포입지	□아파트단지 □주택가 □도로변 □전통시장내 □기타( )
3. 지원 신청내용
신청사업	매장 모델링	집기 및 기자재	브랜드 개발		마케팅·홍보		총 액
	만원단위(만원)	만원단위(만원)	만원단위(만원)		만원단위(만원)		만원단위(만원) 15백만 이내
추가 컨설팅 여부	□ 중간 □ 사후 해당사항 모두 체크
컨설팅 요청사항	신청서상 필요한 사항에 대해 구체적으로 작성 <예시>모델링 과정, 운영, 홍보 등
예상기간	2019년 월 일 ~ 2019년 월 일 컨설팅 제외 시설의 개선 공사 기간인 2달 이내로 작성
4. 시설지원 세부 내용
지원 필요성 (상세히 기술) <예시> •시설노후 •경쟁력 강화 •고객만족도 상승	※ 개선사업의 필요성을 상세히 서술

개선 계획 (상세히 기술) <예시> •개선사업 방향 •개선사업 계획	※ 필요성을 기반으로 개선사업의 방향성과 계획에 대해 상세히 서술
지원 효과성 (상세히 기술) <예시> •매출액 증가 •경쟁력 확보 •고객만족도 증가	※ 개선사업의 기대효과를 상세히 서술
5. 항목별 세부 계획
분 류		세 부 항 목	금액	비고
매장 모델링
브랜드 개발
마케팅,홍보
집기비품 구입
총 소요금액 (A)

▸ 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 최종선정일 이전에 시설개선을 진행하는 경우 또는 선정후 기한 내 사업을 수행하지 않을 경우에는 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 선정 이후라도 공고문 지원제외 사유가 발견되거나, 사업신청자 외 타인이 대리 서명하였을 경우 신청이 무효화 되며, 선정취소가 되는 것에 동의합니다. ▸ 공란으로 제출한 경우 심사시 감점요인이 될 수 있으며, 별첨서류 미제출 시 심의대상에서 제외될 수 있음에 동의합니다. ▸ 신청서류는 접수 후 다시 반환되지 않음에 동의합니다. 상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애 소상공인 영업환경 개선사업」 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중
※ 제출하신 서류의 항목에 체크하세요.(필수 제출서류 미비 시 지원에서 제외될 수 있음)
제출 서류	필수	1. 2019 장애 소상공인 영어환경 개선사업 신청서 1부.[서식1] 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공, 조회 동의서 각 1부.[서식2],[서식3] 3. 장애인증명서 또는 국가유공자확인서 원본 1부. 4. 사실증명(사업자등록 사실 여부) 1부. 5. 임대인 동의서 1부.[서식4] 6. 대표자 신분증 사본 1부. 7. 과거 2개년 매출증빙자료 (부가가치세 과세표준증명원, 면세사업자 수입금액 증명원) 8. 상시종업원 확인서류. 9. 사업장 관련 사진 4매(외부 1매, 내부 1매, 시설개선예정부분 2매)
	해당자	10. 업종관련 자격증 또는 기술교육수료증, 센터 특화교육 수료증, 신청아이템 관련 특허권 또는 실용신안권 1부. 11. 경력사항 관련 재직증명서 또는 경력증명서, 건강보험자격득실 확인서, 폐업사실 증명 1부. 12. 신청서 상 <5.항목별 세부계획> 상의 구체성을 증빙할 서류 (견적서 등)

【서식2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(센터제출용)

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 장애 소상공인 영업환경 개선사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구분	개인정보	민감정보
신청인	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 관련자격증, 교육이수사항, 거주형태, 금융자산, 부채사항	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 가족구성원의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용 및 신용정보 조회	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 가족구성원 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우에는 법정대리인이 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년   월   일      신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

【서식3】

[개인신용정보 수집•이용 및 제공•조회에 대한 동의]

신용정보이용자[장애인기업종합지원센터] 귀중

[장애인기업종합지원센터]가 본인의 개인(신용)정보를 수집•이용 및 제공•조회하기 위해서는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 본인의 개인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집•이용 및 제공•조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집•이용에 관한 사항

□ 개인(신용)정보의 수집•이용 목적 : 신용정보 조회 및 열람

□ 수집•이용할 개인(신용)정보의 항목 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보

□ 개인(신용)정보의 보유•이용 기간 : 개인(신용)정보의 수집•이용 목적이 달성될 때까지 보유•이용됩니다.

동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁 해결 등 법령상 의무이행만을 위하여 보유•이용됩니다.

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 수집•이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집•이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보: [성명, 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ / 동의하지 않음 □)

2. 개인(신용)정보의 제공 조회에 관한 사항

□ 제공•조회대상 기관 : 신용조회회사 [코리아크레딧뷰로㈜]

□ 제공•조회의 목적 : 신용정보 조회 및 열람, 신용도 평가, 실명확인 등 신용조회회사의 업무

□ 제공•조회할 개인(신용)정보 : 제공 조회대상 기관에 귀하의 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보 등을 제공하며, 이들 기관으로부터 신용거래정보(본 계약 이전 및 이후의 카드, 대출, 보증정보 등), 신용도판단정보 (연체, 대위변제, 대지급, 부도 등), 신용등급 및 평점 정보 등을 조회합니다.

□ 제공•조회 동의의 효력기간 : 귀사의 조회 결과 본인과의 상거래가 개시되는 경우에는 해당 상거래 종료일까지 제공•조회 동의의 효력이 지속됩니다. 단, 귀사의 조회 결과 본인이 신청한 상거래의 설정이 거절 된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸합니다.

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 제공•조회하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 제공•조회하는 것에 동의합니다

☞ 고유식별정보: [성명, 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▩ 본인은 위 신용조회회사에 등록된 본인의 개인신용정보를 조회•발급하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

성명 :           서명 또는 (인)       (주민등록번호           –           )

【서식4】

장애 소상공인 영업환경 개선사업

임대인 동의서

점포 정보

임대인 성명		연락처
임대차 물건 소재지

2. 개조 동의 내용

본인은 상가 임차인이 영업활동에 편리하도록 금번 실시하는(문턱 제거, 경사로 설치 등)의 영업환경 개·보수 공사를 하는 것과 공사 후 최소 1년간 해당 장애인이 영업을 할 수 있도록 하는 것에 동의합니다. 단, 임차인의 의사에 따른 이주는 제외

2019.     .     .

점포임대인:            (서명 또는 인)

주민등록번호 앞 6자리:

점포임차인:            (서명 또는 인)

(사업신청자)

주민등록번호 앞 6자리:

(재)장애인기업종합지원센터 귀중