별첨1		약식신청서

		접수번호

조달청 다수공급자계약(MAS) 컨설팅 약식 신청서
기업 개요
기업구분		᥃ 1. 개인기업 ᥃ 2. 법인기업
기 업 명			사업자 등록번호
다수공급자계약(MAS)컨설팅 개요
담당자	성명		부서/직위
	직통전화		휴대폰 번호
	이메일
종합쇼핑몰 등록 희망품명		조달청 종합쇼핑몰(shopping.g2b.go.kr) 다수공급자구매공고 존재 시 지원받을 수 있습니다.
MAS컨설팅 시 요청내용
상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 조달청 다수공급자계약(MAS) 컨설팅 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

※본 신청서는 신청자분들의 불편을 줄이기 위해 선정 가능 여부를 판단하기 위한 최소한의 양식으로, 선정 확정시 기존 필수서류의 추가 제출이 필요합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 조달청 다수공급자계약(MAS) 등록 컨설팅 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애등급
담당자	이름, 부서/직위, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년(36개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
중소기업벤처부· 케이비드 주식회사	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	3년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중