2019년 장애인기업 확인 평가위원 지원신청서	접수번호

1. 기본정보
사 진 (반명함판)	성 명				생 년 월 일
	직 위				소 속 기 관 명
	핸드폰				이 메 일
	최종학위 (취득년월)		박사, 학사, 석사 ( 년 월)		관련분야 근무경력		년 개월
장애인기업활동촉진법 제2조 제2호의 장애경제인 (□해당 □미해당)
활동지역 (해당 지역 확인)	□ 서울특별시 □ 부산광역시 □ 대구광역시 □ 인천광역시 □ 대전광역시 □ 광주광역시 □ 울산광역시 □ 세종특별자치시 □ 제주특별자치도 □ 경기도 □ 강원도 □ 충청남도 □ 충청북도 □ 전라남도 □ 전라북도 □ 경상남도 □ 경상북도
자 격 구 분 (해당 자격 확인)	1. 기관 또는 단체에서 경제ㆍ기업 관련 업무에 종사한 자로서 다음 각 목에 해당하는 자 □ 가. 국가기관, 지자체의 경제ㆍ기업 관련 부서에서 7급 이상의 공무원으로 5년 이상 종사한 자 □ 나. 준정부기관, 공기업, 기타공공기관의 경제ㆍ기업관련 부서에서 과장급 이상으로 5년 이상 종사한 자 □ 다. 중소기업중앙회, 대한상공회의소 등 기업관련 단체에서 차장급 이상으로 5년 이상 종사한 자 2. 경제·기업 등의 분야에 학식과 경험이 풍부한 자로서 다음 각 목에 해당하는 자 □ 가. 박사이상의 학위를 소지하고 경제ㆍ기업에 관해 5년 이상 연구한 자 □ 나. 연구기관에서 경제ㆍ기업에 관해 5년 이상 연구한 자 3. 경제·기업 등의 분야에 전문적인 자격을 갖춘 자로서 다음 각 목에 해당하는 자 □ 가. 경영지도사 등 기업 경영에 관한 자격증을 갖추고 해당 업무에 5년 이상 종사한 자 □ 나. 변호사, 세무사, 회계사, 법무사, 변리사 등의 자격증을 갖추고 법률, 경영 등의 자문에 5년 이상 종사한 자 □ 4. 기타 장애인기업확인을 위한 현장평가에 적합한 자로서 확인기관의 장이 위촉한 자
2. 실적(중소기업 및 여성기업 등 현장조사 업무), 해당자에 한함
구분		해당연도		주관기관		실시건수
중소기업 확인
여성기업 확인
총 실시 건수
위와 같이 장애인기업 확인 평가위원으로 참여하고자 신청합니다. 제 출 일 : 20 년 월 일 성 명 : (인)

* 실적내용이 많을 경우 칸을 추가 또는 별지로 작성하여 주시기 바랍니다.

전문평가위원 추천서
전문평가위원 인적사항
성명		소속
생년월일		연락처
위촉자격
공공기관 (퇴)		컨설턴트		학계		전문자격증
추천인 인적사항
성명		소속
직장연락처		휴대전화
E-mail
주소
추천사유
상기인을 (재)장애인기업종합지원센터 장애인기업 확인 전문평가위원으로 추천합니다.
년 월 일
추천인		(인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

전문평가위원 이력서

사 진			성명	한 글		영 문
				한 자		생년월일
			연락처	주 소
				핸드폰		전화번호
				email
학력사항	기간				학교명	전공		소재지
	년 월 ~ 년 월				○○고등학교
	년 월 ~ 년 월				○○대학교
	년 월 ~ 년 월				○○대학원(석사)
	년 월 ~ 년 월				○○대학원(박사)
경력사항	근무기간				근무처	주요업무		직위
	년 월 ~ 년 월
자격사항	자격증				취득일	발급기관
					년 월 일
자문및연구	자문(연구)기간				자문(연구)기관	자문(연구)내용
	년 월 ~ 년 월
대외활동	활동기간				활동기관	활동내용
	년 월 ~ 년 월
특기사항

중소벤처기업부 평가위원 청렴·윤리 실천 서약서

본인은 중소벤처기업부가 주관하여 시행하고 있는 장애인기업 확인제도 운영사업의 전문평가위원으로서, 전문적이고 공정한 평가와 질의·답변을 통해 장애인기업 성장에 기여할 것을 다짐하면서 다음과 같이 서약합니다.

하나, 나는 장애인기업 경영과 기술 분야 최고의 전문가로서 법과 원칙에 따라 전문적이고 공정한 평가를 실시하고 성실하게 질의와 답변을 한다.

하나, 나는 평가위원으로서 평가수행 과정에서 부당한 사적 이익을 추구하지 않으며 어떠한 경우에도 명예와 품위를 지킨다.

하나, 나는 평가대상과 그 임직원, 평가과제와 사적 이해관계가 있을 경우, 이를 분명히 밝히고 평가에 참여하지 않는다.

하나, 나는 평가과정에서 발표자를 존중하며, 이들의 명예나 자존감을 훼손할 만한 일체의 말과 행동을 하지 않는다.

하나, 나는 평가수행을 통해 최고의 성과가 창출될 수 있도록 기관과 과제를 평가하고, 평가대상이 성장할 수 있도록 전문적인 질의·답변과 의견을 제공할 수 있도록 최선을 다한다.

하나, 나는 본 평가활동의 평가과정에서 알게 된 내용에 대해서는 외부에 누설하지 않으며 정보를 자신 또는 제3자를 위하여 사용하지 않는다.

20  .     .     .

성 명 :                 (서명)

개인정보 수집‧이용 동의서

(재)장애인기업종합지원센터는 전문평가위원단 구성 및 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 장애인기업 확인제도 사업의 효율적인 운영

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 신청인(소속명, 성명, 전화번호, 계좌번호, 핸드폰, 이메일, 경력, 사진파일)

○ 선택항목 : 없음

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

○ 단, 거래 종료일 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 만을 위하여 보유․이용되며 기간은 10년입니다. (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조제1항)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

년      월      일

성 명 :          (서명)