[표지]

접수일자	2018. . .
접수번호

(재)장애인기업종합지원센터

2018년 장애인기업 CEO 경영혁신교육  (CEO) 참가신청서

업 체 명
신 청 인
연 락 처

[별지 제12-①호]

		접수번호

2018년 장애인기업 CEO 교육 참가신청서

신청자(대표자) 개요

대표자명*

직    위*

생년월일*

성    별*

᥃ 남    ᥃ 여

장애유형

(등급)

(해당자만 기재)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애등급*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

(     )급

휴 대 폰*

대표자 연락처

이 메 일*

대표자 이메일

기업 개요

기업구분*

᥃ 1. 개인기업	᥃ 2. 법인기업	᥃ 3. 예비창업자	᥃ 4. 기타(              )

장애인기업*

᥃ 1. 미등록	᥃ 2. 등록 (가장최근 등록날짜 :         년     월     일)

업 체 명*

업종(KSIC)*

KSIC 5자리 입력

사업자번호

사업자등록일

주    소*

2017년

2018년

2019년(예상치)

매 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

수 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

참가 개요

참가자

명단*

성    명

직위

성별

장애유형

장애등급

연락처

`

참가회차

회차 명단	3회차	4회차	5회차	6회차
1
2
3
4
5

- 총 3개 과정 수강 가능하며, 참여 인원 명단 모두 기재 요망(CEO 및 임직원)

요청사항

□ 1.수화통역사     □ 2.확대교재     □ 3.점자교재    □ 4.기타(                )

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애인기업 CEO 교육」 참가를 신청합니다.

년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

[별지 제12-②호]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 장애인기업CEO 경영혁신교육

○ 수집·이용 목적

- 교육 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사, 국세청 사업자휴폐업 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애등급
참가자	이름, 직위, 성별, 연락처	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 참가자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 참가자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
참가자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
참가자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
참가자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)은 참가여부에 관계없이 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터