붙임1.

접수번호

발달장애인 특화사업장 익산 가치만드소(所)

밀착형 창업교육 신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

*해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애 정도*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중증

᥃ 경증

휴 대 폰*

이 메 일*

주    소*

공동참여자

(장애인가족)

(성명)               (신청자와 관계) □부 □모 □그 외(      ) (연락처)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 발달장애인 특화사업장 익산 가치만드소(所)에서 주관하는「2026년 밀착형 창업교육」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2026년     월      일

신청자  성 명 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 1. 교육 신청서 1부(소정양식)

□ 2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부(소정양식)

□ 3. 장애인증명서 또는 장애인복지카드 사본 1부

□ 4. 가족관계증명서 1부

□ 5. 온라인 기초교육 수료증 사본 1부(기초교육 수료 후 제출)

붙임2.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용, 제3자제공 에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2026년 익산 가치만드소 밀착형 창업교육

○ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 장애유형, 장애정도	교육 신청 접수 및 대상 확인, 교육 운영 및 관리	5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애유형, 장애정도	교육 신청 접수 및 대상 확인, 교육 운영 및 관리	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애인증명서 등록번호	교육 신청 접수 및 대상 확인, 교육 운영 및 관리	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
장애인기업종합지원센터, 중소벤처기업부	교육 운영 및 실적 보고 등	성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 장애정도	제공 목적 달성 시까지 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년      월     일

본인 성명                  (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중