참고		신청 관련 서식 등

〈#서식 1〉 포상 신청서	12

〈#서식 2-1〉 공적조서(공공구매 우수기관)	13

〈#서식 2-2〉 공적조서(장애인기업 지원정책 유공자)	15

〈#서식 3-1〉 공적약술서- 공공구매 우수기관 부문	17

〈#서식 3-2〉 공적약술서- 장애인기업 지원정책 유공자 부문	18

〈#서식 4〉 포상에 대한 동의서	19

〈#서식 5〉 개인정보 활용 동의서	20

(서식 1) 포상 신청서

포상 신청서

신청 부문 (해당 □에 ☑표시)	공공구매 우수기관			장애인기업 지원정책 유공자
소속 현황	회사명/ 단체명		단체구분 (해당 □에 ☑표시)		정부기관 공공기관
	주소
	대표자명
	법인등록번호
	업종
	사업자 등록번호		산재가입번호 (사업장관리번호)
포상 후보자 인적사항 (우수기관의 경우 신청 담당자 기재)	성명
	직위		직급·계급
	주민등록번호	*유공자에 한함	연락처
	국적		여권번호			*외국인의 경우, 국적 및 여권번호 작성
	소속 부서
	전자우편
위와 같이 포상을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자명 : (서명 또는 인) 중소벤처기업부장관 귀하 (재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

(서식 2-1) 공적조서(공공구매 우수기관)

공적조서

기 관 명
사업자등록번호					-				-
주 소
직 업							소 속
직 위							직급·계급
추 천 훈 격							추 천 순 위
공 적 분 야							공 적 기 간				0000-00-00 ~ 2026-08-21 (0년 0개월)
공적요지(70자이내) ※ 공적내용에 기재한 내용 중 가장 핵심적인 성과 위주로 요약하여 구체적·객관적으로 작성하고, 주관적 수식어는 지양 ※ ‘~~에 기여함/공헌함’으로 문장을 끝낼 것 ※ 작성 시 글자색 검정으로 변경하여 제출
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)							성 명				(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위					성 명						(서명 또는 인)

* 주의사항: 회색(

)으로 칠해진 칸은 작성하지 않고 빈칸으로 제출

주요 업력
연 월 일	이력사항
0000-00-00
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
0000-00-00
공 적 내 용
(단위 : 천원)
항 목				금 액
장애인기업제품 구매실적			① ’25년 총구매액
			② ’25년 장애인기업제품 구매액
			③ ’24년 총구매액
			④ ’24년 장애인기업제품 구매액
장애인기업제품 구매증대를 위한 제도개선 노력
① 글씨체 바탕, 10pt, 줄간격 160%, 검은색으로 작성 ② 최소 2,000자 이상, 3페이지 이내로 작성 ③ 공적내용은 포상 대상자 선정의 가장 중요한 근거자료이며 최종 선정 시 보도자료 등을 통해 외부에 공개되므로, 정확하고 객관적인 실적·성과 중심으로 최대한 자세히 작성 (작성 예시) 매뉴얼ˑ규정 등 재정 및 개정 실적 공공구매 관련 교육 추진 실적 공공구매 증대를 위해 중소기업과 간담회 등 행사 추진 실적 공공구매증대를 위한 공헌도 등 ※ 해당 실적 등은 공문 및 회의록 등 증빙자료 제출 건만 인정

(서식 2-2) 공적조서(장애인기업 지원정책 유공자)

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (생년월일)								-	군번(군인의 경우)
									국적(외국인의 경우)
주 소
직 업									소 속
직 위									직급·계급
추 천 훈 격									추 천 순 위
공 적 분 야									공 적 기 간	0000-00-00 ~ 2026-08-21 (0년 0개월)
공적요지(70자이내) ※ 공적내용에 기재한 내용 중 가장 핵심적인 성과 위주로 요약하여 구체적·객관적으로 작성하고, 주관적 수식어는 지양 ※ ‘~~에 기여함/공헌함’으로 문장을 끝낼 것 ※ 작성 시 글자색 검정으로 변경하여 제출
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)									성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위							성 명		(서명 또는 인)

* 주의사항: 회색(

)으로 칠해진 칸은 작성하지 않고 빈칸으로 제출

주요 업력
연 월 일	이력사항
0000-00-00
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
0000-00-00
공 적 내 용
(단위 : 천원)
기관 기여도
항 목					금 액
장애인기업제품 구매실적			① ’25년 총구매액
			② ’25년 장애인기업제품 구매액
개인 기여도
수공기간			유공 분야 관련 경력의 연수(관련 부서 재직기간, 공무원 재직 연수 등) * ’26. 8. 21. 기준
			년 개월 ( 년 월 ~ 년 월)
장애인기업 지원정책 개선 및 홍보사례, 지원실적, 지원 전문성
① 글씨체 바탕, 10pt, 줄간격 160%, 검은색으로 작성 ② 최소 2,000자 이상, 3페이지 이내로 작성 ③ 공적내용은 포상 대상자 선정의 가장 중요한 근거자료이며 최종 선정 시 보도자료 등을 통해 외부에 공개되므로, 정확하고 객관적인 실적·성과 중심으로 최대한 자세히 작성 (작성 예시) 장애인기업 정책개선 및 홍보활동 사례 장애인기업 지원 전문성 장애인기업 지원 또는 지원유도 실적 등 ※ 해당 실적 등은 공문 및 회의록 등 증빙자료 제출 건만 인정

(서식 3-1) 공적약술서-공공구매 우수기관 부문

공 적 약 술 서

기관명	주요 업력 및 공적 (최근 2년 이상)	추천 사유	수공기간	과거 포상 (장관 표창 이상)
	￭ 장애인기업제품 구매 촉진 및 판로지원제도 구축 중심으로 작성	￭ 장애인기업제품 구매 확대 및 제도 개선을 통해 장애인기업의 역량 강화 및 공공구매 증진에 기여함	8년 10개월	중기부장관표창(‘12) 산업통상자원부 장관표창‘09)

일반현황	단체명		부서
장애인기업제품 공공구매실적 및 성과	* 장애인기업제품 구매 달성, 장애인기업제품 구매비율 및 구매액의 지속적인 증가, 장애인기업제품 우선구매 성과 등 기술
정책개선 및 홍보 사례	* 장애인기업제품 구매 확대를 위한 내부지침 및 운영규정 제·개정 사례, 구매 상담회 개최, 홍보활동 등 기술

(서식 3-2) 공적약술서-장애인기업 지원정책 유공자 부문

공 적 약 술 서

직급

성명

(생년, 나이)

주요 업무경력 및 공적

(최근 2년 이상)

후보자 추천 사유

수공기간

과거 포상

(장관 표창 이상)

팀장

000

(71년생

55세)

￭ 0000 팀장

(2020. 08 ~ 현재)

￭ 0000기관에서 0000사업 담당자로 재직하며 0000 확대를 위한 00 사업을 운영하여 장애인기업의 역량 강화에 기여함

8년

10개월

중기부장관표창(‘12)

산업통상자원부 장관표창‘09)

일반현황

단체명

부서

장애인기업 지원실적 및 성과

* 장애인기업제품 구매 및 판로지원, 지원사업 추진, 정책·제도 개선, 투자·수출 활성화, 연구 등 장애인기업 육성을 위해 신청인이 기여한 실적을 중심으로 구체적 성과를 거둔 사례를 참고하여 평가

정책개선 및 홍보활동 사례

* 장애인기업 판로개척, 지원실태 등 정책 애로사항을 발굴하고 건의하여 개선한 사례 또는 건의를 적극 받아들여 장애인기업 육성에 공헌한 사례 등의 성과, 파급효과 여부 등을 구체적으로 기술

장애인기업 지원 전문성

* 경력 및 실적, 주요 수행정책 및 지원사례, 지원 전문성 등 장애인기업 지원의 전문성을 보유했다고 여겨지는 사항을 구체적으로 기술

난이도

* 공적을 달성하기까지의 과정에서 겪은 객관적인 어려움과 이를 극복하기 위한 노력을 기술(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경조건 등)

(서식 4) 포상 동의서

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성     명

소속(주소)

직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ (이하 ‘공적심사규정’)의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 ｢공적심사규정｣ 제8조에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 과거 형사처분으로 인해 ｢정부포상 업무지침｣의

추천제한 사유에 해당할 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

○ 그 밖의 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에
해당할 경우

2. ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ 등에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우
이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명            (서명)

(서식 5) 개인정보 활용 동의서

< 중소벤처기업부장관 표창을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(｢정부 표창 규정｣ 제22조에 따른 표창기관)에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 표창
취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 표창 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목

수집·이용 목적

보유·이용기간

성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록

중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무

‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구

‧ 추천서 및 동의서 : 5년

‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목

수집·이용 목적

보유·이용기간

주민등록번호, 외국인등록번호

중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무

※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조

‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구

‧ 추천서 및 동의서 : 5년

‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목

제공받는 자

제공 목적

보유·이용기간

성명, 주민등록번호, 외국인등록번호

행정안전부(행정정보공동이용)

추천제한 사유 확인

제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

단체의 경우,

성명은 단체명(사업자등록증 기준)

소속은 단체 소재지(사업자등록증 기준)

직위 생략

단체의 경우, 단체명 기입 후 직인 날인