[별지 서식1]

제 출 서 류

1. 지원신청서 1부

2. 서약서 1부

3. 개인정보 조회‧수집‧이용 동의서 1부

4. 사업자등록증(사본) 1부

5. 장애인기업확인서(사본) 1부

6. 정부포상 상장(사본) 각 1부 (해당자에 한함)

7. 특허 및 실용신안, 기타인증서 등(사본) 각 1부 (해당자에 한함)

	접수번호

「2018년 광주광역시 지역 장애경제인 육성지원사업」

지원신청서

신청분야 우선순위	홍보동영상( ) 카탈로그( ) 온라인마케팅( ) 경영컨설팅( )
* 괄호안에 희망 우선순위 입력(숫자 1, 2, 3, 4)
기 업 명					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
설립년월일					대표자 Mobile
홈페이지					대표자 E-mail
주생산품					종업원수/장애인수
전화번호					FAX
매출현황		구 분		2016년		2017년				2018년(예상)
		총 액		천원		천원				천원
최근 2년간 정부포상 수상내역		포상기관			포상훈격				포상일자
실무책임자		부 서			직 위				성 명
		직통전화			E-mail				휴대폰
상기와 같이 2018년 광주광역시 지역 장애경제인 육성지원사업 참가를 신청합니다. 2018년 월 일 지원(수혜)업체/대표자 : (인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

1. 회사 소개

구 분	주 요 내 용
회사 및 사업분야 소개	※ 별지작성 가능

2. 홍보물 제작에 대한 필요성

구 분	주 요 내 용
필요성	※ 별지작성 가능

3. 홍보물 제작 계획

구 분	주 요 내 용
제작 계획	※ 주요구성안, 운영메뉴 등 제작에 대한 대략적인 계획 및 일정 작성 ※ 별지작성 가능

홍보물 활용 계획	※ 향후 활용 계획 작성 ※ 별지작성 가능

4. 회사 및 제품사진

구 분	주 요 내 용
홍보사진	※ 제품사진 및 회사 사진

홍보사진	※ 제품사진 및 회사 사진

당사는 귀 센터의 2018년 광주지역 장애경제인 육성지원 희망업체로 상기 자료를 제출하며, 자료의 내용은 사실과 다름없음을 확약합니다.

제 출 일 : 2018년     월      일

업 체 명 :

대 표 자 :                  (직인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

서       약       서

[별지 서식2]

상기 (수혜업체명)은 센터에서 주관하는「2018년 광주지역 장애경제인 육성지원」사업의 수혜업체로 선정됨에 따라 홍보물 제작계획서에 명기된 사항에 의거하여 사업을 수행할 것을 확약합니다.

① (수혜업체명)은 센터와의 상호 협조하여 원활한 업무추진을 위해 최선을 다하겠습니다.

② (수혜업체명)은 신청일 현재 국가 또는 지자체, 기타지원기관으로부터 본 사업과 동일 또는 유사한 지원을 받고 있지 않음을 확인합니다.

③ (수혜업체명)은 사업지원이 확정된 날짜를 기준으로 2주내에 홍보물 제작에 따른 계약서 및 세부견적서를 센터로 제출할 것이며, 이를 어길 시 사업수혜에 대한 선정이 취소됨을 확인합니다.

④ (수혜업체명)은 사업추진에 따른 센터의 실사평가에 적극 협조하고, 평가결과 본 사업에 대한 허위사항이 발견되고 귀 센터가 요구하는 제반사항에 성실히 협조하지 않을 시 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

위 사항을 충분히 숙지하였으며, 이에 대한 이의가 없음을 확약합니다.

2018.     .     .

업 체 명 :

대 표 자 :               (직인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

장애경제인 육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

[별지 서식3]

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 사업명 : 광주광역시 지역 장애경제인 육성지원사업

□ 수집·이용 목적

○ 광주지역 장애경제인 육성지원사업 신청접수, 심사자료, 사업현황, 통계자료, 자원사업운영자료로 활용

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 전화번호, 전자우편, 소속, 직위

- 민감정보 : 장애유형 및 등급, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기타 창업을 증명할 수 있는 정보, 장애인기업 등록 여부

○ 선택항목

- 자격사항정보, 경력사항, 학력, 정부지원사업 대상, 전문분야 유무

□ 보유·이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용 용도만을 위하여 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인식별정보	성명, 주민등록번호, 전화번호, 전자우편, 소속, 직위	( □동의함 □동의하지 않음 )
선택항목	자격사항정보, 경력사항, 학력, 정부지원사업 대상 유무	( □동의함 □동의하지 않음 )
민감정보	장애유형 및 등급, 장애사유, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기타 창업을 증명할 수 있는 정보, 장애인기업 등록 여부	( □동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공	창업교육 및 공공기관 정책자료 활용을 위해 연계기관에 개인정보 및 민감정보를 제공	( □동의함 □동의하지 않음 )

2018년    월    일

동의자  성명 :                     서명 또는 인