붙임1		포상 신청서 양식 (모범 장애경제인)

NO	서류 항목	비고
1	모범 장애경제인 포상 신청서	서식 1-1
2	모범 장애경제인 공적조서	서식 1-2
3	모범 장애경제인 공적 약술서	서식 1-3
4	포상 신청에 대한 서약서	서식 2
5	사업자등록증명원
6	장애인기업 확인서
7	대표자 장애인증명서
8	국세, 지방세 완납증명서 각 1부
9	`23~`24년 부가가치세 과세표준증명원
10	① 상시근로자 고용 : 사업장 가입자명부(최근 3개월) ② 대표 1인 기업 : 대표자 건강보험료 납입증명	장애인 상시근로자는 장애인증명서도 제출
11	사회공헌활동 증빙서류	자유 양식
12	인증 증빙서류(성능인증, 지식재산권, 이노비즈 등)

[서식1-1_모범장애경제인]

포상신청서

신청자명

주민등록번호

-

휴대폰 번호

이메일

업체명

업종/업태

사업자등록번호

법인등록번호

산재보험관리번호

근로복지공단(1588-0075)확인

상시근로자 수

(대표자 제외)

명 (장애인근로자 :   명)

사업장 주소

(우       )

사업장 연락처

팩스 번호

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)장애인기업종합지원센터에서 정부포상업무 수행을 위해 개인정보보호법에 따라 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부 중소벤처기업부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        동의함 □     동의하지 않음 □

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2025년         월         일

성명 :                       (서명/인)

[서식1-2_모범장애인경제인]

공적조서
					(앞쪽)
성명	(한글)		(한자)
주민등록번호	-		군번(군인인 경우)
			국적(외국인인 경우)
주소
직업			소속
직위			직급･계급
추천 훈격(勳格)			추천 순위
공적 분야	모범 장애경제인	□	공적기간 (경 력 기 간)		~	2025.0.00
	유공자	□		(0년 0개월)
공적 요지(70자 이내) 본인 공적사항 (장애인기업 및 경영 관련 중심) 요약을 약 70자 이내로 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
조사자
소속
직위(직급･계급)			성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직위 성명 (서명/인)
※ 붉은색 항목은 작성하지 마세요.

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일									이력사항
2000	00	00		~					000 기업 재직
				~					000 기업 대표이사
				~					000 단체 비상근 이사
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)									포상명
2000			00			00			중소벤처기업부 소상공인대회 장관 표창
									고용노동부 장애인고용촉진대회 장관 표창
						~			대통령 표창
공적 내용
2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다. 본인 공적사항을 최대한 자세히 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 포상대상자 결정을 위한 가장 중요한 자료이자 선정근거가 될 것입니다. 개업에서 경영혁신을 거쳐 성공적인 기업운영에 이르기까지에 대한 자세한 내용을 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다. * 필수작성항목 - 국가발전 기여도(기술개발 실적, 유통구조 개선 등 성과평가, 국가브랜드 제고 등) - 국민생활 향상도(국가재난 극복 및 지역사회 발전을 위해 기여한 사항 등) - 고객만족도(노사화합, 사내복지발전, 산업안전, 재해방지, 정규직 노력 등) - 창조적 기여도(제도개선 건의 실적, 상생협력체계 구축 및 경영혁신 실적 제시)

공적 내용

2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다.

[서식1-3_모범장애경제인]

공적 약술서

항 목	요 약 내 용
1. 일반현황	성명		업체명
2. 공적기간		년		월		일	~		년		월		일
3. 매출성과	2022년 매출액	2023년 매출액	매출증가율
00	원	00	원	00	%
4. 고용기여도 - 대표자 제외 인원	상시근로자	상시근로자 중 장애인 근로자	장애인 고용률
00	명	00	명	00	%
5. 지식재산권 보유	종류	명칭
0000년 00월 00일	(특허) 000을 위한 000 구조 특허
0000년 00월 00일	(상표) 0000 회사 마스코트
6. 국가발전기여도	* 국가전반의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(기술개발 실적, 유통구조 개선 등 성과평가, 국가 브랜드 제고 등)
7. 국민생활 향상도 (사회공헌 사례)	* 소외계층을 위한 사회 이익환원 활동이나 봉사를 위해 노력한 사례 기술, 지역사회 발전을 위해 기여한 사항 등
8. 고객만족도	* 외부고객의 만족도(노사화합, 사내복지발전, 산업안전, 재해방지, 정규직 노력 등)의 만족도를 높이는데 기여한 정도
9. 창조적 기여도	* 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도(제도개선 건의 실적, 상생협력체계 구축 및 경영혁신 실적 제시)

[서식2_서약서]

포상신청에 대한 서약서

상기 본인은 2025년 전국장애경제인대회 포상을 신청함에 있어서 『상훈법』, 『정부포상업무지침』의 ‘포상기준 및 추천제한’ 항목에 해당하거나, 여타 정부포상에 중복 신청하여 포상을 받은 경우, 기타 포상에 합당하지 않은 경우에 해당하여 포상대상자에서 제외 또는 취소되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.   .   .

소  속 :

직  위 :

성  명 :                (서명/인)

(재)장애인기업종합지원센터이사장 귀하